| 1. Oświadczam, że osiągam przychód z tytułu |
- 1) pracy wykonywanej w ramach stosunku pracy oraz pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowę laką zawarto z pracodawcą, z którym emeryt lub rencista pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracoŹdawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy,
- 2) pracy wykonywanej na podstawie umowy o pracę nakładczą,
- 3) pracy wykonywanej za granicą,
- 4) służby w Wojsku Polskim, w Policji, w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Biurze Ochrony Rządu, w Straży Granicznej, w Służbie Więziennej, w Państwowej Straży Pożarnej, w Służbie Celnej,
- 5) pracy wykonywanej na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, których wykonywanie jest objęte obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi lub współpracy przy wykonywaniu tych umów,
- 6) pozarolniczej działalności, wykonywanie której podlega obowiązkowi ubezpieczenia społecznego lub współpracy przy prowadzeniu tej działalności,
- 7) pracy wykonywanej w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych, lub w zespołowym gospodarstwie rolnym tych spółdzielni.
- 8) wykonywania odpłatnie pracy, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
- 9) pobierania stypendium sportowego,
- 10) pobierania wynagrodzenia na stanowisku sędziego - prokuratora albo uposażenia w stanie spoczynku sędziego - prokuralora przeniesionego w taki stan w trybie art. 71 § 3 ustawy - Prawo o ustroju 4] sadów powszechnych.
|
| Osiągam przychód z tytułu | 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
|
| 2. Oświadczam, że moim zamiarem jest osiąganie przychodu w wysokości |
| Moim zamiarem jest osiąganie przychodu w wysokości | nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia świadczenia
powodującej zmniejszenie świadczenia
powodującej zawieszenie świadczenia
|
| Zobowiązuję się powiadomić Oddział ZUS o zamiarze osiągania przychodu w innej wysokości niż podana wyżej. |
| 3. Oświadczam, że moim zamiarem nie jest osiąganie ww. przychodu |
| |
| INFORMACJE O WYPEŁNIAJĄCYM FORMULARZ |
| Imię i nazwisko |
|
| Firma |
|
| Kontaktowy email/telefon |
|
| |
|
| |