ZUS S-72b

WNIOSEK PŁATNIKA SKŁADEK

FORMULARZ

Nazwa/nazwisko i imię płatnika składek
Adres płatnika
Telefon kontaktowy
NIP (dzień - miesiąc - rok)	- -
REGON
PESEL
Nr i seria dowodu osobistego/paszportu
Data (dzień - miesiąc - rok)	- -
ZUS oddział/inspektorat w (adres jednostki terenowej)
Treść wniosku
Zwracam się o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu składek
Zaświadczenie jest niezbędne w celu
Odbiór zaświadczenia	pocztą odbiór osobisty
Adres na który ma być wysłane zaświadczenie (jeżeli wysyłka pocztą)
Adres cd... (jeżeli wysyłka pocztą)
Poprzednie zaświadczenie zostało wydane (dzień - miesiąc - rok)	- -

INFORMACJE O WYPEŁNIAJĄCYM FORMULARZ
Imię i nazwisko
Firma
Kontaktowy email/telefon