strona główna
oferta
cennik
formularze
kontakt
dojazd
tel.
0-58 520 26 58
MENU
strona główna
oferta
cennik
formularze
kontakt
dojazd
FORMULARZE
formularze
»
N - 10
Pobierz
formularz N-10
lub wypelnij:
n - 10
WYWIAD ZAWODOWY
FORMULARZ
Imię i nazwisko
Data urodzenia
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania cd.
1. Zawód wyuczony
Zawód wyuczony
2. Rodzaj pracy wykonywanej przed zachorowaniem
Rodzaj pracy wykonywanej przed zachorowaniem
Od kiedy jest wykonywana praca
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
Czy praca jest zgodna z kwalifikacjami pracownika
Tak
Nie
Z jakich przyczyn nastąpiła poprzednia zmiana zawodu lub czynności
3. Ogólna charekterystyka pracy na ostatnio zajmowanym stanowisku
Praca z przewagą wysiłu
Fizycznego
Psychicznego
Charakterystyka pracy (1)
Praca w pełnym wymiarze czasu pracy
Praca w niepełnym wymiarze czasu pracy
Charakterystyka pracy (2)
Praca bardzo ciężka
Praca cieżka
Praca średnio-ciężka
Praca lekka
Charakterystyka pracy (3)
Praca siedząca
Praca przeważnie siedząca
Nie dotyczy
Praca:
Praca wymagająca sprawności obu rąk
Tak
Nie
Praca wymagająca dłuższego stania
Tak
Nie
Praca wymagająca chodzenia
Tak
Nie
Praca wymagająca wymuszonej pozycji
Tak
Nie
Praca wymagająca schylania się
Tak
Nie
Praca wymagająca podnoszenia, noszenia ciężarów
Tak
Nie
Praca wymagająca przebywania na wysokości
Tak
Nie
Praca wymagająca rytmu zmianowego
Tak
Nie
Praca wymagająca rytmu wymuszonego
(akord, praca przy taśmie)
Tak
Nie
Praca wymagająca wyjazdów w teren
Tak
Nie
Praca samodzielna
Tak
Nie
Praca w narażeniu na szczególne obciążenia psychiczne
Tak
Nie
Praca wymagająca szczególnej koncentracji
Tak
Nie
Praca wymagająca dobrej ostrości wzroku
Tak
Nie
Praca wymagająca dobrego słuchu
Tak
Nie
Praca wymagająca wysiłku głosowego
Tak
Nie
Inne
4. Warunki pracy
Praca
Wewnątrz pomieszczenia
Na zewnątrz
Inne
Opis
(jeżeli dotyczy)
Mikroklimat
Zimny
Gorący
Zmienny
Nie dotyczy
Szkodliwe warunki
Wilgoć
Tak
Nie
Pyły
Tak
Nie
Pary i gazy drażniące
Tak
Nie
Hałas
Tak
Nie
Wibracje
Tak
Nie
Środki drażniące skórę
Tak
Nie
Inne
Czas ekspozycji w godzinach na dobę
5. Badanie wstępne
Data badania wstępnego
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
6. Badanie okresowe
Data badania okresowego
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
Okres ważności badania okresowego
7. Uwagi
Uwagi
INFORMACJE O WYPEŁNIAJĄCYM FORMULARZ
Imię i nazwisko
Firma
Kontaktowy email/telefon
Jesteś w
formularze
»
N - 10