strona główna
oferta
cennik
formularze
kontakt
dojazd
tel.
0-58 520 26 58
MENU
strona główna
oferta
cennik
formularze
kontakt
dojazd
FORMULARZE
formularze
»
Z - 10
Pobierz
formularz Z-10
lub wypelnij:
ZUS z-10
OŚWIADCZENIE
w związku z roszczeniem o zasiłek chorobowy/świadczenie rehabilitacyjne
FORMULARZ
Imię i nazwisko ubezpieczonego
-
-
-
Adres zamieszkania
PESEL
NIP
-
-
-
Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
1. Wniosek o emeryturę/rentę z tytułu niezdolności do pracy
Wniosek o emeryturę/rentę z tytułu niezdolności do pracy
Tak
Nie
W dniu
(jeżeli tak)
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
2. Prawo do emerytury/renty z tytułu niezdolności do pracy
Mam ustalone prawo do emerytury/renty z tytułu niezdolności do pracy
Tak
Nie
Od dnia
(jeżeli tak)
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
Nr emerytury/renty
(jeżeli tak)
3. Działalność zarobkowa
Działalność zarobkowa
Kontynuuję działalność
Podjąłem(am) działalność
Nie prowadzę działalność zarobkowej
(pomiń pytania o działalności zarobkowej)
Gospodarstwo rolne lub dział specjalny
Prowadzę
Małżonek prowadzi
Nie prowadzę
Powierzchnia gospodarstwa (w ha przeliczeniowych)
(jeżeli tak)
Podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników
(jeżeli tak)
Tak
Nie
Podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników jako domownik rolnika
Tak
Nie
Prowadzę działalność pozarolniczą
Tak
Nie
Od dnia
(jeżeli tak)
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
Wykonuję umowę
Umowę o pracę
Umowę zlecenia
Nie wykonuję
Od dnia
(jeżeli tak)
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
Wykonuję inną działalność zarobkową
Tak
Nie
Jaka działalność
(jeżeli tak)
Od dnia
(jeżeli tak)
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
4. Zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek/świadczenie przedemerytalne
Jestem uprawniony do
Zasiłku dla bezrobotnych
Zasiłku przedemerytalnego
Świadczenia przedemerytalnego
Nie jestem uprawniony
Od dnia
(jeżeli tak)
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
5. Inne
Jestem uprawniony do
Dodatku szkoleniowego
Stypendium
Innego świadczenia pieniężnego wypłacanego przez powiatowy urząd pracy
Nie jestem uprawniony
Od dnia
(jeżeli tak)
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
Zobowiązuję się poinformować podmiot wypłacający świadczenie rehabilitacyjne o wszelkich zmianach, jakie powstały w stosunku do wyżej podanych danych.
Data wypełnienia
(dzień - miesiąc - rok)
-
-
INFORMACJE O WYPEŁNIAJĄCYM FORMULARZ
Imię i nazwisko
Firma
Kontaktowy email/telefon
Jesteś w
formularze
»
Z - 10